Schlechtere Bezahlung – der Wirtschaftlichkeit wegen

Der Geschäftsführer des Klinikums Wörth reagiert auf unseren Bericht zur ausgelagerten Servicegesellschaft DKLR und die damit verbundene ungleiche Bezahlung von Beschäftigten. Dass es bei der rund 15 Prozent schlechteren Entlohnung um einen wirtschaftlichen Betrieb des Klinikums geht, räumt er ein. Allerdings sieht er die Verantwortung für die schlechte finanzielle Lage an Krankenhäusern bei Bund und Land.

Die Kreisklinik in Wörth. Zwei-Klassen-System bei der Bezahlung? Der Geschäftsführer verneint nicht. Nennt aber auch Gründe. Foto: Christoph Grahmann/Landratsamt Regensburg

Unser Bericht über die unterschiedliche Bezahlung von Beschäftigten am Kreisklinikum Wörth und das ungewöhnliche Entgeltmodell ausgelagerten Servicegesellschaft DKLR GmbH sorgt für Diskussionen. Über die DKLR sind unter anderem Reinigungspersonal, Essensversorgung, Fahrdienst und Sicherheitsdienst beschäftigt – nicht zum TVÖD-Tarif wie der Rest des Krankenhauspersonals, sondern „angelehnt“ an einen schlechteren Zeitarbeitstarif. Sebastian Koch, Fraktionsvorsitzender der SPD im Kreistag, hatte gegenüber regensburg-digital ein Ende dieser Praxis gefordert. Die Jusos im Landkreis reagierten unmittelbar nach der Veröffentlichung mit einer Pressemitteilung, sprachen von Tarifflucht und forderten die sofortige Auflösung der DKLR.

Das rief wiederum Martin Rederer, Geschäftsführer der Klinik und der angegliederten GmbH, auf den Plan. Er wehrte sich gegenüber der Donau-Post gegen die Kritik der Jusos und zeigte sich auch verärgert über unseren Bericht. Inhaltliche Fehler machte Rederer zwar nicht geltend, kommt aber zu einer anderen Bewertung des Wörther Modells. Bereits vor Veröffentlichung unseres Berichts Anfang Juni hatten wir versucht, mit Rederer ins Gespräch zu kommen – vergeblich. Auskünfte ließ uns Rederer damals lediglich über die Pressestelle des Landkreises Regensburg zukommen. Vergangene Woche nahm der Geschäftsführer nun ein erneutes Gesprächsangebot unserer Redaktion an und äußerte sich zum Thema Krankenhausfinanzierung.

Rederer: Keine Tarifflucht

Seit 2014 leitet Martin Rederer das Klinikum und die DKLR. Er müsse ein wirtschaftliches Unternehmen führen.

Seit 2014 leitet Martin Rederer das Kreiskrankenhaus und die 2003 als hundertprozentige Tochterfirma gegründete DKLR GmbH. Im Gespräch mit unserer Redaktion spricht auch der Betriebswirt  in diesem Zusammenhang von einer „Rekommunalisierung“ der Servicedienstleistungen und bezeichnet dies als „wichtigen und richtigen Schritt“, den der Kreistag damals gegangen sei.  Nach den Ausgliederungen des Küchenpersonals, der Reinigungskräfte und weiterer Servicetätigkeiten in den 80ern habe die DKLR in der Hand des Landkreises in den letzten 17 Jahren wieder für mehr Qualität gesorgt.

Einen Tarifvertrag haben die etwa 40 DKLR-Beschäftigten, wie bereits berichtet, allerdings nicht. Stattdessen hat man sich für eine durchaus ungewöhnliche Variante entschieden. Vergütet wird hier in Anlehnung an den BAP/DGB-Tarif für Zeitarbeitsfirmen.

Mit einer Arbeitnehmerüberlassung habe die Servicegesellschaft allerdings nichts zu tun, so Rederer. Sein Amtsvorgänger habe diesen Weg gewählt, „da das der einzige Tarif ist, in dem alle acht Teilgewerkschaften, sogar die GdP (Gewerkschaft der Polizei; Anm. d. Red.) vertreten sind“. Das habe aufgrund der unterschiedlichen Branchen unter dem Dach der DKLR Vorteile geboten.

„Keine Unzufriedenheit von außen reintragen“

Von Tarifflucht, wie es die Jusos in ihrer Pressemeldung kritisieren, könne nicht die Rede sein, nimmt Rederer die politischen Verantwortlichen im Landkreis in Schutz. Dass die Beschäftigten damals nicht direkt in das Krankenhaus und in den deutlich besseren TVöD-K (Tarifvertrag öffentlicher Dienst-Kommunen) überführt wurden, sei der Wirtschaftlichkeit geschuldet gewesen.

Die in Wörth geschaffene Unternehmensstruktur sei auch nicht gänzlich schlecht. Die DKLR-Beschäftigten würden im Schnitt zwar etwa 15 Prozent unterhalb des TVöD verdienen – potentielle Zusatzleistungen seien hierbei mit berücksichtigt. Das Arbeitsentgelt liege aber eben auch 15 Prozent höher als bei marktüblichen Verträgen externer Dienstleistern.

Rederer hebt dabei die seit Jahren geringe Personalfluktuation im Haus hervor. „Ich weiß gar nicht, wann zuletzt in der Küche jemand gekündigt hat.“ Der Geschäftführer wertet das als Indiz für die Zufriedenheit innerhalb der Belegschaft. Deshalb sollten die Jusos auch „keine Unzufriedenheit von außen reintragen“.

Konkret nach den genannten Zusatzleistungen gefragt, erklärt er: „Da geht es nicht darum, bei Fehltagen etwas abzuziehen.“ Das Gegenteil sei der Fall. „Wenn jemand zum Beispiel für erkrankte Kollegen einspringt, dann wird das extra vergütet.“ Auch eine vom „Arbeitgeber finanzierte Pensionskasse“, ähnlich der Rentenzusatzvorsorge im TVöD, gebe es für die Angestellten der Kliniktochter. Solche Zusatzleistungen gelten als wichtiger Faktor zur Vermeidung von Altersarmut in den meist niedrig entlohnten Branchen.

Servicegesellschaften sind kein Einzelfall

Einen Sonderfall wie es die Bezeichnung „Methode Wörth“ (in der Schlagzeile unseres Berichts vom Juni) suggeriere, gebe es nicht. „Es gibt zahlreiche Krankenhäuser, die ebenfalls Teilbereiche in eine Servicegesellschaft ausgelagert haben.“ Solche angegliederten Servicegesellschaften seien eher die Regel als die Ausnahme. „In einigen Fällen sind das auch teilprivatisierte Unternehmen.“

Servicegesellschaften sind tatsächlich keine Seltenheit, unterscheiden sich bei genauerer Betrachtung aber vor allem bei der Tariffrage. Am Regensburger Uniklinikum beispielsweise sind rund 400 Angestellte über die KDL beschäftigt (unser Bericht dazu). Hier findet unter anderem der Lohntarifvertrag des Gebäudereiniger-Handwerks Anwendung. Der Stundenlohn beträgt hier aktuell 11,11 Euro (der in Wörth angewandte BAP/DGB liegt bei derzeit 10,45 Euro in der untersten Gruppe).

Es geht aber auch ohne

Der Orden der Barmherzigen Brüder betreibt mit der BBSG GmbH ebenfalls eine eigene Servicegesellschaft. Die in Regensburg ansässige Ordenstochter besteht seit März 2007 und beschäftigt an den hiesigen drei Standorten derzeit 367 Menschen in den Bereichen Wirtschaftsdienst, Küche, Bau, Parkplatzbewirtschaftung und Beauftragtenwesen. Laut der Pressestelle des Krankenhauses wird an der BBSG ebenfalls nach dem Tarif des Gebäudereiniger-Handwerks und dem des Deutschen Hotel- und Gaststättenverbandes (Dehoga) vergütet.

Dass es aber auch ohne Ausgliederung funktionieren kann, zeigt die Kelheimer Goldberg Klinik. Die kommt bislang ohne ausgelagerte Tochtergesellschaft aus und vergütet auch ihre Servicekräfte nach dem besser entlohnten TVöD.

Seit Jahren enormer Kostendruck

Egal ob mit oder ohne Servicegesellschaften, nicht erst seit Corona stehen deutsche Kliniken unter enormen Kostendruck. Das macht auch Rederer im Gespräch mehrfach deutlich. Seit den 1990er Jahren habe der Druck aus Berlin im Zuge marktwirtschaftlicher Anpassungen für Krankenhäuser immer weiter zugenommen. Eine Reform habe die nächste gejagt und immer wieder die Frage aufgeworfen: „Wie betreibe ich mein Krankenhaus wirtschaftlich rentabel und halte gleichzeitig die Qualität auf möglichst hohem Niveau?“ Er müsse ein gewinnorientiertes Wirtschaftsunternehmen führen, so Rederer. Das liege schon im System begründet. Denn Beihilfen und Zuschüsse etwa aus kommunaler Hand seien rechtlich schwierig, sagt Rederer. Verboten sind sie allerdings nicht.

Das stellte der Bundesgerichtshof 2016 heraus. Er wies damals die Klage des Bundesverbandes Deutscher Privatkliniken (BDPK) gegen den Landkreis Calw (BW) wegen dessen Ausgleichzahlungen an die Kreisklinik ab. Die Berechnungen müssten zwar transparent sein, wettbewerbswidrig seien Zuschüsse für kommunale Kliniken jedoch nicht. Ebenfalls 2016 klagte der Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste gegen die finanzielle Unterstützung der Stadt Regensburg für den Bau und den Betrieb des Pflegeheims Kumpfmühl (unser Bericht). Laut dem Bundesverband seien solche Subventioniereungen rechtswidrig, stünden sie doch dem Wettbewerbsgedanken und damit auch EU-Recht entgegen. Zwei  Jahre später urteilte auch hier Bundesgerichtshof zugunsten der Stadt Regensburg und stärkte damit die kommunalen Finanzierungsmöglichkeiten für die Daseinsversorgung.

Entziehen sich die Länder ihrer Verantwortung?

Da sich aber offenbar bislang nur wenige Kommunen daran versuchen, ihre Kliniken zu bezuschussen, kämpfen viele Krankenhäuser mit ihren Bilanzen. Um das Minus möglichst gering zu halten, stoßen Kliniken dann entweder Teile ab, lagern aus oder schließen wie im Fall Parsberg inmitten der Pandemie komplett. Das Krankenhaus war seit Jahren wirtschaftlich nicht mehr rentabel. Auch die Wörther Klinik schreibt trotz hoher Auslastung immer wieder Verluste. 2004 betrug das Defizit über zwei Millionen Euro. In den Geschäftsjahren 2018 und 2019 seien immerhin noch jeweils um die 280.000 Euro hinter dem Minus gestanden, so Rederer.

In Zeiten ohnehin klammer Kassen und einer auf Anschlag getrimmten Krankenhausfinanzierung bleibe wenig Spielraum, kritisiert auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), ein bundesweiter Dachverband der Kliniken, in einem aktuellen Positionspapier zur Bundestagswahl. Die Bundesländer würden sich seit längerem ihrem Auftrag einer ausreichenden Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser entziehen. Deren Anteil an den Krankenhauskosten hat sich in den vergangenen 20 Jahren halbiert, auf nur noch drei Prozent.

Chronisch unterfinanziert

Einem vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) berechneten jährlichen Investitionsbedarf von derzeit sieben Milliarden Euro stehen tatsächliche Investitionen von etwa drei Milliarden Euro gegenüber. Dafür gab es vor wenigen Monaten auch vom Bundesrechnungshof einen Rüffel. „Im Ergebnis verfügt Deutschland über eine ineffiziente Krankenhausstruktur: 40 Prozent der Krankenhäuser arbeiten mit Verlust, 13 Prozent sind von Insolvenz bedroht”, heißt es in dem entsprechenden Bericht vom November. Gleichzeitig moniert die Deutsche Krankenhausgesellschaft, dass der „bereits aufgelaufene Investitionsstau (…) immens“ sei. Die „mangelhafte Investitionsförderung“ sieht der Verband als eine der Hauptursachen für die angespannte wirtschaftliche Lage vieler Krankenhäuser.

Auch die Gewerkschaften machen wie hier vor der Uniklinik seit längerem Druck auf die Kliniken und die Politik. Die Servicegesellschaften sind nicht nur ver.di ein Dorn im Auge. Foto: Archiv/bm

Kürzlich schlugen auch Deutschlands Oberbürgermeister Alarm. Nahezu alle der bundesweit rund 500 kommunalen Krankenhäuser seien mittlerweile chronisch unterfinanziert, so das Fazit des Deutschen Städtetages. Das bestehende Finanzierungsmodell stoße schon länger an seine Grenzen. Die Pandemie habe die Situation nun noch einmal verschärft.

Der Forderung einer umfangreichen Reform schließt sich auch Rederer an. Eine Möglichkeit sieht er darin, die Finanzierung stärker an den regionalen Bedarfen zu orientieren.

Finanzierung auf wackeligen Säulen

Seit einer umfangreiche Änderung 2003 (hier ein Artikel der Bundeszentrale für politische Bildung) ruht das Finanzierungssystem für Krankenhäuser auf zwei Säulen. Investitionskosten übernehmen die jeweiligen Bundesländer. Darunter fallen Zahlungen für sogenannte Pauschalinvestitionen wie Computer oder Büromaterial. Größere Investitionen wie Modernisierungs- oder Ausbaumaßnahmen werden gesondert bewilligt und geleistet.

Die zweite Säule sind die Behandlungskosten. Die werden über die Krankenkassen nach einem festen Schlüssel berechnet und beglichen. Die Rechnung besteht aus zwei Werten. Die Diagnosis Related Groups (DRG) sind sogenannte Fallpauschalen. Hierbei werden Patienten nach verschiedenen Kategorien wie Alter, Diagnose und Schweregrad in DRG-Bewertungsrelationen eingeordnet. Der zweite Wert ist der sogenannte Landesbasisfallwert – die durchschnittlichen regionallen Behandlungskosten. Dieser Landesbasisfallwert wird für jedes Bundesland jährlich neu festgelegt und liegt 2021 in Bayern bei 3.739,35 Euro. Fallpauschale und Landesbasisfallwert werden jeweils miteinander multipilziert.

Bei einer Lebertransplantation mit Beatmung liegt beispielsweise die Fallpauschale bei 20,139. Multipliziert mit dem Landesbasisfallwert für Bayern ergibt das für eine Klinik Einnahmen von rund 75.300 Euro. Das veranschaulicht  die FAZ in einem im April erschienenem Artikel.

Aus Prognosen für das Gesamtjahr ergibt sich dann ein Gesamtbudget. Das Gesamtbeitragsvolumen der gesetzlichen Krankenversicherung für dieses Jahr liegt damit bei 9,3 Milliarden Euro für über 250 Kliniken in Bayern (einige privat geführte Krankenhäuser fallen nicht unter dieses Finanzierungsmodell).

Fehler im System?

Die Autoren des FAZ-Artikels sehen in diesem System aber einen Denkfehler. „Die Erstattung von Durchschnittskosten kann nur auskömmlich sein, wenn alle Krankenhäuser auch durchschnittliche Kosten aufweisen.“ Sowohl die Bundesrepublik als auch die rund 1.600 Krankenhäuser seien regional aber sehr unterschiedlich. „Jenseits des Durchschnittes stehen auf der einen Seite kleine Krankenhäuser im ländlichen Raum, die die regionale Grundversorgung sichern.“ Auf der anderen Seite stehen Universitätskliniken und sogenannte Maximalversorger wie die Barmherzigen Brüder in Regensburg.

Das dargestellte Rechenmodell führt nun dazu, dass Operationen und Behandlungen an jeder Klinik als gleich teuer angenommen werden. Regionale Unterschiede in der Ausstattung, beim Personal, etc. werden ausgeklammert. Dies führt laut Martin Rederer zu Finanzierungsdruck an den Häusern. Die künftige Bundesregierung sei gefordert, hier entgegenzuwirken.

Bundesgesundheitsminister Jens Spahn wollte bereits letztes Jahr Reformpläne vorstellen. Diese wurden allerdings durch Corona bislang verzögert.

Kommentar: Wo politischer Wille ist, ist auch ein Weg

Die Krankenhausfinanzierung, als eine wichtige Säule der medizinischen Versorgung, steht auf wackeligen Beinen. Bereits vor 2020 haben Kliniken teils tiefrote Zahlen geschrieben. Die Folge sind Schließungen von Teilbereichen oder auch ganzen Kliniken, ebenso die bekannt gewordenen Versuche, in der Pandemie an manchen Stellen die Bilanz durch das Abgreifen von Sonderzahlungen aufzubessern. Auch das Thema ausgelagerter Servicegesellschaften und die damit verbundene tarifliche Schlechterstellung eines Teils der Beschäftigten kann letztlich nur innerhalb dieses Komplexes verhandelt werden. Und vieles davon hängt am viel kritisierten Finanzierungsmodell der Kliniken auf Landes- und Bundesebene.

Solange die Finanzlage auf dieser Ebene nicht verbessert wird, beharren viele Kommunen und Landkreise auf Sparmodellen wie beispielsweise der DKLR am Kreisklinikum Wörth. Entsprechend schwer haben es Forderungen nach einer einheitlichen Bezahlung, wie sie aktuell die Sozialdemokraten im Landkreis für das Wörther Krankenhaus erheben.

Urteile des Bundesgerichtshof wie im Fall des Regensburger Seniorenstifts oder des Landkreises Claw in Baden-Württemberg zeigen aber auch: Die Kommunen haben sehr wohl Handlungsspielräume bei der Finanzierung ihrer Häuser. Sie dürfen Ausgleichszahlungen leisten und Zuschüsse gewähren. Hier braucht es aber den poltischen Willen und entsprechendes Handeln. Im Fall Wörth liegt die Verantwortung damit beim finanziell vergleichsweise gut ausgestattetem Landkreis Regensburg, also bei der Mehrheit im Kreistag und bei Landrätin Tanja Schweiger.